La parodontologie est la spécialité de la médecine dentaire qui s'intéresse aux tissus de soutien des dents. Le nom donné à l'ensemble des tissus de soutien est le parodonte. Celui-ci est constitué de 4 éléments principaux à savoir : l'os alvéolaire, le ligament parodontal, le cément et la gencive. Le rôle de l'os alvéolaire est bien sûr de soutenir la dent. Le ligament parodontal assure la fixation de la racine de la dent au sein de cet os alvéolaire. Le cément permet l'ancrage de ce ligament à la surface de la racine. La gencive, quant à elle, assure la fonction de manchon ou de gaine plus ou moins étanche permettant de maintenir tous les autres éléments du parodonte à l'abri du milieu buccal.

Les Bactéries de la bouche

La bouche, comme l'ensemble de notre tube digestif, contient un grand nombre et une grande variété de microbes. Parmi ceux-ci, les bactéries occupent une place prédominante. Certaines bactéries assument quelques services dans notre bouche. Elles ne sont donc pas totalement indésirables.

L'os qui soutient les dents est très sensible à l'infection

Toutefois, le tissu osseux, qui assure le soutien des dents, est un tissu stérile qui ne peut que difficilement se défendre contre les microbes. Il est en effet presque impossible d'organiser efficacement un front de défense au sein de l'os; c'est un tissu dur, minéralisé au travers duquel le déplacement des globules blancs (nos cellules de défense) est bien difficile. En cas d'infection de l'os, il y a bien une solution, c'est de déminéraliser cet os, de le ramollir en quelque sorte et dans cet os déminéralisé il sera possible d'organiser un front de défense efficace.

Si la réaction de défense se développant ainsi vient à bout de l'infection microbienne, la réaction s'arrêtera, l'os se reminéralisera et toute trace de cette infection disparaîtra. Mais dans le cas qui nous occupe, l'infection risque d'être permanente et l'os déminéralisé finira par être totalement détruit. Une perte osseuse évolutive pouvant mener à la perte des dents risque donc de se développer.

Le défit gingival

Il existe donc un véritable défi puisque à quelques millimètres de distance se retrouveront d'une part la bouche, c'est-à-dire une des cavités de notre corps qui est la plus envahie de bactéries et, d'autre part, l'os alvéolaire, le tissu de notre corps qui est un des plus sensible à l'infection.

L'étanchéité gingivale: clef de la santé parodontale

Le rôle de la gencive est donc d'établir une séparation, aussi étanche que possible, entre ces deux parties. Il est aisé de comprendre que la clef de la santé des tissus de soutien de nos dents va résider dans l'étanchéité de cette gencive. L'évaluation de la santé parodontale passe donc avant tout par une évaluation du maintien ou d'une perte de cette étanchéité. Cette évaluation est faite par sondage à l'aide d'une sonde parodontale.

La gencive face aux bactéries

Si donc cette gencive est conçue pour être placée au contact de toutes ces bactéries que nous avons en bouche, il va de soi qu'il y a intérêt à ne pas exagérer. Si l'hygiène dentaire est déficiente, si l'élimination de la plaque est insuffisante, il y aura un certain nombre de zones de notre bouche où cette gencive se trouvera au contact d'un excès de bactéries ce qui va l'irriter. Cette irritation fera naître au sein de la gencive, une réaction de défense menée par une catégorie de nos globules blancs. Ces globules blancs agissent comme un système de défense de première ligne.

C'est donc essentiellement une réaction non spécifique. L'action défensive passe par une libération d'enzymes capables de disloquer les bactéries et cela de manière très efficace. Malheureusement, ces enzymes auront également un effet destructeur sur nos propres tissus de soutien. Le champ de bataille est donc lui aussi abîmé par cette lutte entre les bactéries et notre système de défense. Ceci mettra en péril l'étanchéité gingivale.

Equilibre entre dégâts et réparations : gingivite chronique

Heureusement, un système de réparation viendra compenser les dégâts occasionnés par notre système de défense et un équilibre s'installera ainsi entre les dégâts et les réparations. L'alternance de phases de dégradation et de réparation de la gencive est appelée chronicité; on parlera donc de gingivite chronique: une maladie indolore.

Le signe typique de cette maladie est le saignement gingival. Ce signe ne sera pas, ou peu présent chez les fumeurs.

Cet équilibre pourra se maintenir fort longtemps, toute la vie même pour les plus chanceux. Toutefois, dans une grande majorité des cas ce sont les dégâts qui finiront par l'emporter. Pour expliquer cette dégradation, on peut évoquer deux causes et un certain nombre de facteurs favorisants.

Accroissement de la quantité de bactéries

La quantité de bactéries accumulée au contact de la gencive sera influencée par la qualité du brossage, assez peu par l'alimentation (toutefois gare aux grignoteurs) mais surtout par l'état de surface des dents. Plus les dents seront rugueuses plus la quantité de bactéries accumulée par unité de surface sera élevée. Les dents deviendront rugueuses essentiellement par accumulation de tartre. Ce tartre se forme à partir des bactéries que le brossage n'aura pas chassées. Lorsque le brossage présente des lacunes, il y aura forcément des zones de notre bouche où les bactéries ne sont jamais dérangées. Elles ont alors le loisir de s'accumuler à la surface de la dent. Elles parviennent à s'agglutiner car elles fabriquent, en effet, une espèce de colle; l'ensemble s'appelle la plaque dentaire.

La plaque dentaire et le tartre

Pour fabriquer cette colle, les bactéries tirent parti de grosses molécules contenues dans notre salive. Dans la salive nous possédons également une concentration importante de sels minéraux dont le rôle est de compenser les caries débutantes pouvant survenir à la surface de l'émail. Ces sels minéraux vont aussi, malheureusement s'accumuler dans cette colle fabriquée par les bactéries et c'est comme cela que le tartre va se construire. Dès lors si on se brosse parfaitement les dents, on ne fait pas de tartre et donc qu'il y aurait moyen de se faire détartrer une fois pour toute.

Il y aurait moyen de se faire détartrer une fois pour toute!

Cela restera malheureusement un peu théorique du fait que nous avons tous des zones de notre bouche plus difficile d'accès ou des dents qui se chevauchent. Dans ces zones, le brossage ne pourra pas être parfaitement exécuté mais, pour le plus grand nombre de nos surfaces dentaires, cette accumulation de tartre pourra être évitée. Le tartre, en lui-même, est inoffensif. Mais il est très rugueux et de dès lors, à la surface du tartre on verra s'accumuler beaucoup plus de bactéries qu'à la surface des dents et cela, indépendamment de la quantité de tartre.

Si la quantité de bactéries au contact de la gencive augmente, l'agression de cette gencive augmente elle aussi. Le système de réparation qui parvenait à maintenir notre gencive attachée risque de s'en trouver débordé et la gencive se décolle. Si la gencive se décolle, les bactéries pourront venir s'accumuler sur la racine, puis il y a du tartre qui va se former sur la racine. Bref, c'est l'effet "boule de neige" qui conduira progressivement l'augmentation de la profondeur du sillon entre la gencive et la dent: la poche parodontale.

On comprendra qu'un détartrage effectué une ou deux fois par an alors que le brossage reste déficient, même s'il en ralentira l'évolution, ne mettra pas le patient à l'abri de l'apparition de lésions parodontales.

Accroissement de l'agressivité des bactéries : la poche parodontale

Nous avons tous des bactéries agressives dans notre bouche. On compte 600 à 700 espèces de bactéries et les plus agressives sont celles qui craignent l'oxygène. Ce sont les bactéries anaérobies. La bouche ne leur offre pas de bonnes conditions et de ce fait la proportion de bactéries agressives restera relativement faible (environ 5 à 15%). Toutefois si la gencive se décolle et si donc une poche se forme entre la gencive et la dent, la proportion de bactéries agressives risque d'augmenter considérablement et cela au fur et à mesure que la profondeur de la poche s'accroît. A partir de 3 mm de profondeur de poche la proportion de bactéries agressives (anaérobies) atteint déjà 75% ( importance du sondage parodontal).

Les bactéries agressives (anaérobies Gram- ) produisent des toxines plus irritantes ce qui accentuera la réaction de défense que nous allons opposer à cette infection. On verra apparaître des saignements mais parfois aussi des suppurations, voire de véritables abcès. De plus, ces bactéries agressives produisent des enzymes capables de détruire nos tissus de soutien. La maladie passe dès lors en phase autonome puisque ce sera directement l'action destructrice de ces bactéries qui occasionnera des dégâts et ce ne sera plus seulement les quelques défauts de notre système de défense. On ne parlera plus de gingivite chronique mais de parodontite chronique. La proportion de bactéries agressives dans la bouche et dans les sites actifs est à peu de chose prêt constante d'une personne à l'autre. Toutefois ce qui pourra varier c'est le type de bactéries agressives en présence. Chez certaines personnes on retrouvera des bactéries très fortement agressives. Ces patients développeront cette maladie plus précocement et sans doute plus sévèrement.

L’implantologie orale permet le remplacement de dents manquantes à l’aide de racines artificielles en titane (le matériau le plus utilisé), directement implantées dans l’os alvéolaire. Sur cet implant et dans un deuxième temps, une couronne est placée.

Le titane est un métal non seulement biocompatible mais également ostéo-compatible. Cela veut dire que le comportement des cellules osseuses vis-à-vis du titane est le même que vis-à-vis du tissu osseux. La racine artificielle sera donc véritablement intégrée au tissu osseux. Il n’y a donc pas de rejet possible mais trois sources d’échecs existent :

• Non-intégration de l’implant : dans certains cas de manque de vascularisation osseuse (irradiation, tabagisme), la "soudure" entre l’implant et le tissu osseux ne se produit pas. Ce n’est pas un échec définitif et l’implant sera remplacé gratuitement.

• Echec mécanique : dans le cas d’un implant pour le remplacement d’une dent les risques mécaniques sont pratiquement nuls. Des risques mécaniques (fractures d’implants ou d’éléments prothétiques) existent toutefois pour de grandes reconstitutions prothétiques où les contraintes mécaniques supportées par les implants on les superstructures sont beaucoup plus importantes. A par la fracture d’implant, tous les autres aléas mécaniques, ou presque, sont réparables.

• Echec gingival : le tissu péri-implantaire n’est pas vraiment de la gencive. La grande différence par rapport à une dent naturelle est que si la gencive adhère à la dent grâce à un ligament qui, en cas d’inflammation gingivale, mettra des années à être détruit, autour d’un implant, il n’existe pas de ligament. En cas d’inflammation du tissu péri-implantaire liée au manque d’hygiène dentaire, la perte de l’étanchéité du tissu péri-implantaire surviendra beaucoup plus vite. Dans ce cas, la surface de l’implant sera contaminée par les bactéries de la bouche, l’os péri-implantaire s’infectera et ceci peut mener à la perte de l’implant (péri-implantite). Si donc il faut être exigeant pour l’application d’une bonne hygiène dentaire autour des dents naturelles, il faudra se montrer intransigeant autour des implants. On évitera aussi de placer des implants dans une bouche qui n’est pas en parfaite santé gingivale.